《指南》 推荐35：非贫血孕妇如果血清铁蛋白<30μg/L，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效（推荐级别ⅡB）。 推荐36：患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白<30μg/L，可予口服铁剂。 推荐37：建议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用增加吸收率，避免与其他药物同时服用(推荐级别ⅠA)。 推荐38：较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状（推荐级别ⅠA）。 《指南》 推荐39：有明显贫血症状，或Hb<70g/L，或妊娠满34周，或口服铁剂无效者，均应转诊至上一级医疗机构（推荐级别ⅡB）。 推荐310：不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂（推荐级别ⅠA）。 推荐311：注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和Hb水平，目标是使Hb达到110g/L（推荐级别ⅠB）。 推荐312：注射铁剂应在有处理过敏反应设施的医院，由有经验的医务人员操作。 《指南》 推荐313：Hb<70g/L，建议输注浓缩红细胞。 推荐314：Hb在70~100g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输注浓缩红细胞；输血同时可口服或注射铁剂。 推荐315：患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血（推荐级别ⅡB）。 推荐316：对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。 推荐317：对Hb<100g/L的无症状产妇，在产后补充元素铁100~200mg/d，持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白（推荐级别ⅠB）。 妊娠期缺铁性贫血的预防 妊娠前积极治疗失血性疾病。 孕期加强营养 在产前检查时，孕妇必须定期检查血常规，尤其在妊娠晚期应重复检查，及时进行治疗。 《指南》 筛查 所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠12周以内）检查外周血血常规，每8~12周重复检查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。 《指南》 妊娠期补充铁 ·建议血清铁蛋白<30μg/L的孕妇口服补铁。 ·不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。 ·无论是否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患IDA的风险降低30%~50%。 《指南》 推荐41：所有孕妇在首次产前检查时检查外周血血常规，每8~12周重复检查血常规。 推荐42：建议血清铁蛋白<30μg/L的孕妇口服补铁。 推荐43：不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。 二、巨幼细胞贫血 妊娠期巨幼细胞贫血 巨幼细胞贫血是由于叶酸和维生素B12缺乏引DNA合成障碍所致的贫血。外周血呈大细胞正血红蛋白性贫血。据国外报道，发生率为0.5～2.6%，国内报道为0.7%。 妊娠期巨幼细胞贫血的病因 叶酸、维生素B12都是DNA重要辅酶，当叶酸和维生素B12缺乏，使DNA合成障碍，全身多种组织和细胞均可受累，以造血组织最明显，特别是红细胞系统。 引起叶酸和维生素B12缺乏原因： 来源缺乏或吸收不良； 妊娠期需要量增加，正常妇女每日需叶酸50～100μg，而孕妇每日需叶酸300～400μg 。 叶酸排泄增多。 妊娠期巨幼细胞贫血对母儿的影响 对母体影响：可引起贫血性心脏病，心衰、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产、产褥感染等。 对胎儿影响：叶酸缺乏可致胎儿神经管缺陷等多种畸形，胎儿生长受限、死胎发生率增加。 妊娠期巨幼细胞贫血的临床表现 贫血：多发生在妊娠中、晚期，起病较急，贫血为中、重度。表现为乏力、头晕、心悸、气短、皮肤黏膜苍白等。 消化道症状：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、厌食、舌炎、舌乳头萎缩等。 周围神经炎症状：手足麻木、针刺、冰冷等感觉异常以及行走困难等。 其他：低热、水肿、脾大、表情淡漠。 维生素B12缺乏常有神经症状，而 叶酸缺乏无神经系统症状。 妊娠期巨幼细胞贫血的诊断 外周血象 呈大细胞性贫血 红细胞比容降低，红细胞平均体积（MCV）＞100 fL， 红细胞平均血红蛋白含量MCH＞32pg，大卵圆形细胞增多，中性粒细胞分叶增多，粒细胞体积增大，核肿胀，网织红细胞减少，血小板通常减少。 妊娠期巨幼细胞贫血的诊断 骨髓象 红细胞系统呈巨幼细胞增生，核染色质疏松，可见核分裂。 血清叶酸＜6.8nmol/L，红细胞叶酸＜ 227nmol/L提示叶酸缺乏。 血清维生素B12＜90pg/ml，提示维生素B12缺乏。 妊娠期巨幼细胞贫血的防治 加强孕期营养指导，多食新鲜蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝及肾等食物。 补充叶酸 ·有高危因素的孕妇，从妊娠3个月开始，每日口服叶酸0.5 ～1mg，

常用文言虚词复习;1、“之”的常见用法 ;辨析句中“之”的用法 ;2、“其”的常见用法。 ;辨析句中“其”的用法

（1）居庙堂之高则忧其民（ ）

（2）余人各复延至其家（ ）

（3）下视其辙（ ）

（4）其真不知马也（ ）

（5）则移其民于河东（ ）;(二).用作副词。放在句首或句中，表示测度、反诘、婉商、期望等语气，常和放在句末的语气助词配合，视情况可译为“大概”

“难道”“还是”“一定”等，或省去。

例如： 其皆出于此乎？（《师说》表测度。） 其孰能讥之乎？（《游褒禅山记》表反诘。）吾其还也。（《烛之武退秦师》表婉商。） 尔其无忘乃父之志！

（《伶官传序》表期望。） ;辨析下列“而”的用法。

（1）日出而林霏开（ ）

（2）民困而不知救（ ）

（3） 敏而好学（ ）

（4）玉质而金色（ ）

（5）面山而居（ ）

（6）温故而知新（ ）

（7）水落而石出（ ） ;4、“于”的常见用法。 ;解释下列句中“于”的用法。

（1）然后知生于忧患（ ）

（2）苛政猛于虎（ ）

（3）善假于物也 （ ）

（4）……而耻学于师 （ ）

（6）不拘于时 （ ）

（7）其皆出于此乎（ ）

（8）欲报之于陛下也（ ）;5、“以”的常见用法

A? 介词，表示动作、行为所凭借的方式，可译为“用”“把”“凭”“按照”等。

例：愿以十五城请易璧（用） 以勇气闻于诸侯（凭）

以丛草为林（把） 斧斤以时入山林（按照）

B、? 介词，表示原因，可译为“因为”“因而”等。

例：赵王岂以一壁之故欺秦耶（因为）

;;解释句中“以”的用法。

①虏太子申以归（ ）

②衣食所安，弗敢专也，必以分人（ ）

③吾赖是以食吾躯（ ）

④以塞忠谏之路也（ ）

⑤以刀劈狼（ ）

⑥予默然无以应（ ）

⑦孙膑以此名显天下（ ）

⑧以五十步笑百步（ )

⑨以君之力（ ）

（10）小大之狱，虽不能察，必以情（ ）;6、“乃”的用法

A、副词，于是；才；竟然

例：见渔人，乃大惊（于是）

凡三往，乃见（才）

B、表判断，译为“是”

例：当立者乃公子扶苏（是）

C、代词，你，你的

例：家祭无忘告乃翁（你，你们的）

;指出下列句子中“乃”的用法：

1、视其书，乃太公兵法也。（ ）

2、乃钻火烛之 （ ）

3、家祭无忘告乃翁 （ ）

4、问今是何世，乃不知有汉（ ）;谁为大王为此计者 《鸿门宴》;“为”的用法;２、表示动作、行为的时间。可译为“当”

“等到”等。例如： 为其来也，臣请缚一人过王而行。

（《晏子使楚》）

３、表示动作、行为的目的。可译为 “为了”。

例如： 天下熙熙，皆为利来；天下攘攘，皆为利往。

（史记·货殖列传序》）

４、表示动作、行为的原因。可译为“因为”

“由于”。例如： 天行有常，不为尧存，不为桀?

（《荀子》） ;（二）、动词（wéi)（有万能动词之美誉，可视具体情况灵活翻译）;（三)、 “为……所”。表示被动关系。

例如：

妊娠期肝病 浙江大学医学院附属妇产科医院 姚琦玮 妊娠期出现肝功能损害或黄疸时，统称为妊娠期肝病。 分为： 1、妊娠特有的肝病； 2、不是妊娠特有的肝病。 一、肝脏的主要生理功能: (一)? 代谢功能 1.? 糖代谢 2.? 蛋白质的合成和分解 3.? 脂肪代谢 （1） 促进脂肪和脂溶性维生素的吸收； （2） 合成磷脂、甘油三脂、脂蛋白、 胆 固醇； （3） 分解脂肪和 产生酮体。 4．脂溶性维生素的吸收和储存。 （二）排泌胆汁 （三）解毒和防御功 1、有害物质的转化 2、 产生免疫球蛋白和补体。 （四）造血和凝血功能 1、? 胎肝具造血功能；成人肝潜在造血功能 2、 储存造血原料 3、 合成纤维蛋白原、凝血酶原和 部分凝血因子。 （五）肝血窦具调节血容量的功能。 二、正常妊娠时肝脏的变化 （一）解剖组织学改变： 1、血供无明显增加。 2、大小及形状通常无变化 25*15*6cm 3、组织学略有改变：肝C大小及形状 略不一致，电镜下可见光面及粗面内质网增生、肥大，线粒体明显肥大。 （二）肝功能变化： 1、ALT、AST在妊娠期不变或略有增加，比值不变。 2、血清白蛋白下降：合成减少。 球蛋白上升：因网状内皮系统功能亢进。 白球蛋白比例下降。 3、血清胆红素正常或略升告。 4、溴磺肽钠清除率（BSP）下降，由于妊娠 期E升高、肝对有机阴离子的排泄有障碍。 5、血清胆酸无变化。 6、血清碱性磷酸酶升高，系胎盘因素。 7 、血脂增加。 8、纤维蛋白原及许多凝血因子增加， 凝血酶原时间不变。 三、妊娠期特有的肝脏病变 （一）妊娠期肝内胆汁郁积症（ICP） 是妊娠期黄疸最常见的原因之一。发病率 4％～15.6％ 。 病因不明，可能与遗传有关。胆结石患者发病率是正常人的2 . 7倍。 多发生于妊娠晚期，分娩后消失，40％～70％会复发。 1、可能的发病机理： （1） 遗传 表现为本病有一定的地区性和家族性分布，为限止性显性遗传病。 基因研究发现良性复发性肝内胆汁郁积与进行性家属性胆汁郁积有相同的基因变化，ICP的再研究中。 （2）硒及谷胱甘肽过氧化物酶缺乏 夏天发病率低 患者血清及胎盘硒水平低 （3）雌激素水平过高 ①多发生于妊娠晚期（70% ），妊娠终止病愈； ②双胎ICP发生率较单胎的高5倍； ③也见于口服避孕药者； ④还可与肝掌、蜘蛛痣并存; ⑤动物实验证明，大量雌激素可造成可逆性胆汁郁积，孕激素可加强此作用。 （4）胆酸代谢异常 胆管系统： 相邻两个肝细胞凹陷成槽并互相对接形成微细的胆小管，彼此连接成网，向中央静脉汇集成小叶内胆管，再逐渐汇合成左右肝管?肝总管，再与胆囊管汇合成胆总管进入十二指肠。 （4）胆酸代谢异常 肝C输送胆酸的能力下降。 胆管上皮通透性改变，膜的Na+K+ATP酶活性下降、胆酸受体变化。胆酸增加或胆酸样物质增加。 胆酸合成异常还是输送异常难于区别。 （5）免疫异常 外周血抗心磷脂抗体升高 外周血免疫球蛋白降低 CD4/CD8 增高 TH1/TH2向TH1转移 免疫抑制剂地塞米松治疗有效 2、诊断 （1）临床表现 临床症状不重 孕期反复发作或进行性加重 终止妊娠后消失。 ①瘙痒 由于胆盐作用于皮肤神经末梢以及胆盐损伤了红细胞的脂质膜，释放蛋白酶所致。 是ICP最多见的症状 多发生于妊娠晚期 无特异皮损 严重程度与胆酸水平不相关 分娩后1～2天症状很快消失。 ② 消化道症状 轻度恶心、纳差等不适 偶有脂肪痢 ③黄疸 约10%发生黄疸 （2）血生化表现： ①血清甘胆酸升高 有的人首先甘胆酸升高，然后才有肝功能变化。 ②血清转氨酶多属轻度升高。 ③碱性磷酸酶升高，但波动范围大。 ④血清总胆红素和直接胆红素均有升高，但总胆红素很少超过5mg/dl。 ⑤血脂升高，与病情严重程度有关。 （3）其它辅助检查 ①肝胆B超； ②肝炎标记检查； ③自身抗体筛查排除原发性胆汁性肝病 ④ 分娩后检查 鉴别诊断 ①瘙痒性疾病 妊娠期正常的皮肤瘙痒 皮肤病 糖尿病 甲状腺疾病 慢性肾炎 恶性肿瘤 ② 妊娠期发生的肝脏损害 HELLP综合征 肝酶升高较急性肝炎轻，胆红素都正常 急性脂肪

妊娠期急性脂肪肝病例讨论 病史 患者，36岁，因“停经36+5周，上腹痛45天，产检发现肝功能异常1天”于20141112 17点入院。 既往体健，无肝炎病史，无特殊服药史，孕3产1，末次月经20140228。 查体 神志清，T36.8℃ P88次/分 R20次/分 BP120/76mmhg SPO2 100% ，皮肤巩膜轻度黄染，心肺（），腹澎隆，上腹部自觉有疼痛，压痛反跳痛不明显，宫高39cm，腹围104cm，LOA，胎心良，宫缩不规则，胎膜未破，双下肢重度浮肿。 辅助检查 彩超：肝实质回声增强不均质改变，考虑妊娠期脂肪肝，胆总管未见明显扩张。 肝功能：TBIL 103.5umol/L DBIL70.5umol/L IBIL 33.0umol/L ALT 503IU/L AST314IU/L ALP 179IU/L ALB 33.0g/L。 凝血功能：PT17.6s APTT51.5s D二聚体>7.5mg/L. 血常规:wbc 10.4*10~9/L N76.8%，HB 165g/L，PLt 81*10~9/L 辅助检查 乙肝表面抗原阴性 甲丙丁戊庚肝抗体阴性 初步诊断：孕3产1孕36+5周双胎 妊娠期急性脂肪肝？ 治疗 20141112 19:30 立即予剖宫产终止妊娠。 术后转ICU监护治疗。 入ICU查体： 神志清，T36.6℃ P114次/分 R18次/分 BP127/100mmhg SPO2 98%，皮肤巩膜轻度黄染，全身皮肤黏膜未见明显出血点、瘀斑，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐。腹隆起，肝区轻压痛，切口敷料干燥，宫底脐平，双下肢重度浮肿。 患者血色素进行性下降。原因？ 立即诊断性腹穿，抽出淡血性液。 床边B超提示腹腔少量积液，右上腹部积液4.1cm，盆腔未见明显液性暗区。 市产科抢救小组：建议剖腹探查出血原因。 20141114 23:00左右剖腹探查结果：腹腔内手术渗液400ml。 20141115.患者07:50拔除气管插管。行肺部CT检查。 速尿针40mg 静推 床边纤支镜：可见主气道有血性痰，管壁黏膜充血水肿。 BNP：9569pg/ml 20141116 23:10：省级医院专家会诊，建议1.CRRT治疗，小剂量肝素抗凝，2.大剂量滴注丙球。 血流动力学稳定，利尿效果好的病人，CRRT有必要上么？ CRRT指针 肾科 1.严重高血钾症：血清钾>6.5 mmol/L 2.水中毒：容量负荷过度引起心力衰竭、 严重高血压或肺水肿 3.严重代谢酸中毒：血pH<7.20 血HCO3 < 12mmol/L 4.尿毒症症状加重 5.血清BUN>28.7mmol/L(80mg/dl) 或肌酐>442umol/L(6mg/dl) 非肾科 　 1.急性肺水肿 2.慢性心力衰竭 3.严重液体超负荷 4.严重水电解质紊乱 5.药物中毒 6.其他毒物中毒 7.严重乳酸酸中毒 8.横纹肌溶解综合症 9.肝性脑病 10.重症肌无力 11.急性溶血 12.急性重症胰腺炎 13.急性呼吸窘迫综合征 14.多器官功能衰竭 15.脓毒血症休克 20141124患者病情好转，转呼吸科继续治疗。 20141201好转出院。 妊娠期急性脂肪肝概况 妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特发性疾病，起病急而凶险，发病率约为1/1万，大多数发生在妊娠晚期（3540周)，早期诊断、积极有效的治疗与及时合理的产科处理可明显改善预后。 妊娠期急性脂肪肝临床特点 妊娠晚期突发无原因的恶心、呕吐、上腹痛、进行性黄疸； 肝功能异常，低蛋白血症，胆红素升高以直接胆红素为主； 白细胞计数升高，血小板计数减少，凝血功能障碍； 无肝病病史及肝炎接触史，各种肝炎病毒标志物阴性； 妊娠期急性脂肪肝临床特点 B超见“亮肝”，有肝萎缩者可见肝脏缩小； 并发症主要为肝衰、出血、DIC、肝性脑病、胎儿窘迫等。 20141122 20141122 20141122 20141130 20141130 第一次手术 输红悬 20141115 20141115 20141115 20141115 20141116 20141116 20141116 20141116 总入量（ml） 总出量（ml） 尿量（ml） 20141112 2600 650 300 20141113 1480 2180 1950 20141114 4710 5040 3450 20141115 4060 9640 7650 容量差 +1950 600 330 5580 201411

佛山试管婴儿多少钱